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解读《山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》

  2015年11月27日,省政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(鲁政办发〔2015〕54号),现对有关政策进行解读。

  一、文件出台背景

  医疗救助是《山东省社会救助办法》明确的“8+1+3”社会救助制度体系的重要组成部分,也是国家医疗保障体系的重要内容,对于保障困难群众基本医疗权益发挥着重要基础性作用。医疗救助于2003年开始推行,2007年实现全面建制,近年来得到得到长足发展。据统计,2014年全省累计支出医疗救助资金9.4亿元,资助参保、救助困难群众317万人次。这项制度主要采取两种方式实施救助:一是资助困难群众参加居民基本医疗保险,帮助他们通过基本医疗保险制度报销医疗费用支出;二是对救助对象经过医疗保险补偿后的住院或者门诊自负费用给予补助。

  医疗救助工作虽然取得了很大成绩,但在制度设计上未将因病致贫家庭重病患者纳入救助范围,在救助标准上距离困难群众需求还有较大差距,在政策衔接上与居民基本医疗保险、居民大病保险等衔接不够紧密。为破解困难群众重特大疾病保障难题,2012年国家民政部联合卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部等部门部署开展了重特大疾病医疗救助试点,各地积极探索,积累了一些好的经验。在试点工作的基础上,国务院办公厅于2015年4月21日转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号),同时召开电视电话会议,对贯彻落实国办发30号文作出重要部署。为深入贯彻国务院工作部署,省政府办公厅于2015年11月27日转发了省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》。

  二、对完善医疗救助制度提出六项基本要求

  (一)提出2015年底前整合城乡医疗救助制度。为确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平,要求各地要在2015年底前将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度,在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面实现城乡统筹。

  (二)扩大救助对象范围。在以往政策范围覆盖城乡低保对象、农村五保对象、城市“三无”人员的基础上,将覆盖面扩展到低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。更为突出的是把医疗费用支出型贫困家庭也就是因病致贫家庭重病患者列为重要救助对象。明确了因病致贫家庭认定标准:一是在提出申请之月前一年内,家庭可支配收入扣除家庭自负医疗费用支出后,月人均可支配收入低于当地低保边缘家庭认定标准;二是家庭财产符合当地城乡低保申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

  (三)拓展资助参保的筹资渠道。明确低保对象、特困供养人员参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,由原来的由医疗救助资金资助拓展为可由当地人民政府或者医疗救助资金两种渠道给予补贴。同时提出对特困供养人员给予全额资助,对低保家庭成员给予定额资助,保障其获得基本医疗保险服务。

  (四)明确门诊救助范围。为有效解决困难群众因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗导致自负费用较高的困难,规定对当地基本医保确定的门诊慢性病和门诊大病范围内发生的自负费用,可以给予门诊救助。

  (五)提高住院救助标准。一是提高救助比例。提出低保对象、特困供养人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,经各项医疗保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内,各地住院救助比例要全部从60%提高到70%以上。二是提高救助封顶线的最低标准。针对个别县区重点救助对象医疗救助封顶线仍然过低的现状,要求低保对象的年度最高救助限额不得低于10000元。三是降低救助门槛。要求低保对象、特困供养人员不设医疗救助起付线,低收入救助对象的医疗救助起付线要逐步降低,并明确因病致贫家庭重病患者医疗救助起付线标准,可以参照国家居民大病保险政策的有关规定,以当地统计部门公布的上一年度城镇居民或农村居民人均可支配收入的一定比例作为主要测算依据。

  (六)规范医疗救助程序。为增强救助时效,使困难群众及时得到有效救助,按照《山东省社会救助办法》规定,对医疗救助程序作了进一步规范。一是对低保对象、特困供养人员在定点医疗机构发生的医疗费用实行医疗救助“一站式”即时结算。二是对低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者,按照个人申请、乡镇(街道)受理审核、县级民政部门审批的程序办理医疗救助。三是对于急需救助的突发性疾病,在保证材料真实、对象准确的情况下,可以适当简化相关程序,给予及时救助。四是对于因特殊困难无力住院治疗或者住院治疗期间医疗费用难以负担的医疗救助对象,可开展医前救助和医中救助。

  三、对全面开展重特大疾病医疗救助提出四项政策要求

  (一)提出建制时间要求。明确提出各地要在评估、总结试点经验基础上,进一步完善实施方案,扩大政策覆盖区,从2016年起全面建立重特大疾病医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助工作。

  (二)明确救助方式。按照量力而行、积极稳妥的原则,提出重特大疾病医疗救助要逐步从按病种救助转向按费用救助。采取分类救助方式,对低保对象、特困供养人员和低收入救助对象经各种医疗保险报销后的个人负担的合规医疗费用,直接予以救助;因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。

  (三)明确就医用药范围。根据我省居民大病保险报销范围大于居民基本医疗保险报销范围的实际情况,为提高制度可及性,规定重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

  (四)明确救助标准制定原则。由县级以上政府综合考虑当地救助对象需求和医疗救助资金筹集情况等因素,分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额,原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象。为最大限度减轻困难群众高额医疗支出负担,提出同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。

  四、提出健全四项工作机制

  (一)健全统筹协调机制。对各相关部门的职责分工作了进一步的明确,提出民政部门是医疗救助工作的牵头部门,民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门以及居民大病保险承办机构要加强协作配合,共同做好医疗救助与居民基本医疗保险、居民大病保险等制度的有效衔接和业务协作。

  (二)健全筹资机制。明确医疗救助的筹资渠道,即医疗救助资金通过财政投入、福利彩票公益金、慈善捐赠、社会捐助多渠道筹集,其中各级财政投入是医疗救助资金筹集的主渠道。

  (三)健全救助服务监管机制。提出民政部门要与医疗救助定点机构签订委托合作协议,并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门以及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗救助服务的,提出了相应的处罚措施。

  (四)健全社会力量参与机制。提出健全社会力量参与机制的具体措施。一是加快建设覆盖省、市、县、乡四级的社会救助服务管理综合信息平台,推动医疗救助需求与慈善供给信息的对接和共享,实现信息化条件下的资源统筹。二是依托各级慈善总会,采取财政预算安排以及社会捐赠等形式,多渠道筹措资金,建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金,对医疗救助对象给予救助后负担仍然过重且严重影响家庭基本生活的,及时转入慈善救助渠道,向市、县(市、区)慈善总会申请慈善医疗救助,形成政府救助与慈善救助的有效对接。

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